Meld je vandaag nog aan voor jouw anticonceptieconsult

Deze vragenlijst helpt ons essentiële informatie te verzamelen voor een veilige en persoonlijke spiraalplaatsing.

Na het invullen van onderstaand formulier nemen we zo spoedig mogelijk contact met je op om een afspraak in te plannen.

Schakel JavaScript in je browser in om dit formulier in te vullen.

Naam *

Voornaam

Achternaam

E-mail *

Telefoonnummer *

Geboortedatum *

BSN nummer *

of borstkanker) (verteld

Er is sprake van een afwijkende vorm van mijn baarmoeder (verteld tijdens de zwangerschap/bevalling of daarvoor) *

Ik ben bekend met onverklaarbaar en tussentijds bloedverlies *

Ik ben bekend met onverklaarbare buikkrampen *

Hormoon spiraal

Behandeling met leverenzym-stimulerende geneesmiddelen of kruidenmiddelen (o.a. rifampicine, sint-janskruid): *

Actieve stollingsstoornissen: *

Bekende of vermoede hormoongevoelige tumoren (ook borstkanker) *

Bestaande of eerder doorgemaakte ernstige leveraandoening/levertumor (niet genormaliseerde waarde) *

Overgevoeligheid voor de werkzame stof(fen) levongerostel/hormonen *

Koperspiraal

Koperallergie *

Bloedarmoede/bloedstollingstoornissen *

Ziekte van Wilson *

Hevige menstruaties/buikkrampen *

Overige opmerkingen/vragen

* Voor beide spiralen is het belangrijk dat er geen sprake is van bepaalde ziekten/aandoeningen.

Wij bieden zowel koperspiralen als hormoonspiralen, afgestemd op je individuele behoeften.

Deventerstraat 89 a
7322 JL Apeldoorn
055-5347379

Ezra